BULLETTIN D'INSCRIPTION 2019

 

Nom : 

Prénom : 

Adresse : 

Code Postal : 

Ville : 

 

Date de naissance : 

Lieu de naissance : 

 

Téléphone portable : 

Téléphone fixe : 

Email : 

 

Numéro de permis : 

Date d'obtention du permis : 

 A  B
 

Numéro d'immatriculation : 

Modèle de quad : 

Cylindré : 

 4X2  4X4
 

Nom de l'assurance 

assuré du : 

au :
 

J'adhère au club du 01 janvier 2019 au 31 décembre 2019 pour une cotisation de 40 €uro

 

Fait à : 

Le : 

 

 

Signature : 

 

 

1 . Retourner le bulletin d'inscription avec un chèque du montant de la cotisation, à l'ordre de "quad rit la terre".

2 . Retourner la décharge (obligatoire) à : Quad rit la terre chez Mr ROSSET Stéphane 110 chemin des aillots 07300 PLATS

1/2

www.quadritlaterre.com Association régie par la loi 1901 n°W263004395

 

DECHARGE DE RESPONSABILITE 2019

A lire attentivement, remplir, signer et mentionner "lu et approuvé"

Atteste et certifie ce qui suit,
Je reconnais être en pleine possession de mes moyens, être titulaire d'un permis de conduire, en cours de validité.

Dans le cadre de l'utilisation du quad, je reconnais que "Quad rit la terre" ne peut être tenu responsable de ce qui pourrait m'arriver, et ce dans toutes circonstances que ce soient. Par conséquent, je renonce a engager toutes poursuites et actions en justices et/ou demandes de dédommagement de qu'elle que nature qu'elle soi, contre
"quad rit la terre" et ce qu'elle que soi les activités et les causes du préjudice.

- Je m'engage à utiliser les équipements vestimentaires et protections recommandés, à me servir du quad conformément aux conditions normales d'utilisation recommandées par le constructeur.

- Je m'engage à ne pas rouler sous l'emprise de drogue, ni d'alcool.

- Je reconnais avoir pris connaissance des règles de sécurité, des recommandations d'utilisation et des instructions concernant le(s) véhicule(s) et m'être assuré(e) que le quad est en état de bon fonctionnement, et homologué route.

1° Je déclare avoir contracté un contrat d'assurance pour mon quad.

2° Je consens et autorise "quad rit la terre"à utiliser mon nom, images pour des photos, vidéos ou toutes autres reproductions de ma personne liées à l'utilisation du quad. "Quad rit la terre" étant autorisé à conserver les photos, films et impressions dans lesquels j'apparais, et ce, sans contre partie ou compensation éventuelles.

Je reconnais avoir lu et compris l'ensemble de ce document.

Ma signature atteste que je suis en accord sur le fait que "quad rit la terre" n'est en rien responsable de ce qui pourrait m'arriver lors de l'utilisation du quad, et en conséquence, aucune poursuite ou dédommagement ne saurait être engagée à l'en contre de "Quad rit la terre" suite à l'utilisation du quad, par moi-même ou toute autre personne.

En résumé, par rapport à ce qui précède, je déclare assumer les risques et mon entière responsabilité concernant les préjudices éventuels, inhérent à la pratique des activités de l'utilisation du quad.

 

Nom : 

Prénom : 

Fait à : 

Le : 

Signature : 

2/2

www.quadritlaterre.com Association régie par la loi 1901 n°W263004395